Forms in English Project Ready Parent Letter Project Ready Welcome Letter Project Ready Enrollment Checklist Place a check mark. List of items student will need to return to their Project Ready Site Coordinator Parent/Guardian Initials Parent/Guardian Consent Form Client Intake Form Media Release Form Transportation Waiver Form Release of Confidential Information Form Field Trip Form Bench Mark 4 Assessment Individual College Development Plan (ICDP) Check list signed and dated by Project Ready Site Coordinator Project Ready Site Coordinator Signature First Last Date / Time Project Ready Parent Guardian Consent Form Please read this entire document carefully before signing. Initial each statement. I give my informed consent and permission for my child to participate in the Project Ready Program and its related activities. I agree to let my child participate in a relationship with Project Ready Site Coordinator and/or mentor for a minimum of one year with 6 month of follow-up. I agree to have my child follow all guidelines and understand that any violation on my child’s part may result in suspension and/or termination of the program relationship. I hereby acknowledge that my child will be transported by Project Ready or IUL staff while participating in the program, and that such transportation is voluntary and at his/her own risk. I release the Indianapolis Urban League, IUL staff, and affiliates of all liability of injury, death, or other damages to me, my child, my family, estate, heirs, or assigns that may result from his/her participation in the program. I agree to allow the Indianapolis Urban League to use any photographic image of my child or their likeness taken while participating in the program. These images may be used in promotion or other related marketing material by print, digital, or voice. I agree to participate and attend meetings as required or requested, and fully support my child while enrolled in the Project Ready Program. By signing below, I attest to the truthfulness of all information listed on this application and agree to all of the above terms and conditions. Student Print Name First Last Parent/Guardian Print Name First Last Student Signature First Last Parent/Guardian Signature First Last Date / Time Date / Time Project Ready Client Intake Form Student and Parent Instructions Project Ready Client Intake Form SECTION A – Personal Information Your Name (Last, First, Middle Initial) (required) Social Security Number (required) Birth Date (required) Address or P.O. Box (required) Home Phone Number (required) City (required) State (required) Zip Code (required) Cell Phone Number (required) E-mail Address (required) Work Phone Number (required) Emergency Contact (required) Emergency Number (required) Relationship To You (required) Gender (required) FemaleMaleTransgenderOther Ethnicity (required) HispanicNon-Hispanic Disabled (required) YesNo Race (required) African-American/BlackAmerican Indian/Alaskan NativeAsianBi-racialCaucasian/WhiteHawaiian/Pacific IslanderMulti-racialOther Marital Status (required) Common LawDivorcedDomestic PartnerMarriedSeperatedWidowedSingle (never married) SECTION B – Assistance Request Information What are you interested in? (check all that apply) (required) Education / TrainingFinancial Education / CounselingDigital Literacy/Computer InstructionIncome Supports / Public Benefits (rental / utility financial assistance, clothing, food)Health / WellnessJob Placement / Career DevelopmentOther SECTION C – Household Information Head of Household (required) NoYes - MaleYes - Female Number in Household (required) Number of Adults (required) Number of Children under 18 (required) Living Arrangement (required) HomelessLiving with relatives/friends (for free)Permanent Housing: Renting (subsidized)Permanent Housing: Renting (unsubsidized)Permanent Housing: Owns Home Household Members (Include yourself) (Include name, relationship, date of birth, and age) (required) Primary Insurance (required) Private insurance Through household member’s employerInsurance Through Government ProgramPrivate insurance NOT Through household member’s EmployerNo Insurance Do you have any convictions? (required) YesNo Type of Conviction: Release Date from Conviction: SECTION D – Education Information Highest Grade Completed (required) High School DiplomaGEDAA DegreeBachelor's DegreeMasters DegreeDoctoral DegreeSome CollegeNo High School Diploma Vocational Training/Bridge Program History (required) Completed Vocational Training/Bridge ProgramNo Vocational Training/Bridge Program HistorySome Vocational Training/Bridge Program History SECTION E – Household Income Information Income Sources (Check all that apply and include dollar amounts) No incomeEmployment WagesPensionTANFChild SupportSocial SecurityUnemployment CompensationFood StampsSSI DisabilityOther Include dollar amounts from household income information (ex: Employment Wages: $-----, Pension: $----, etc.) Total Monthly Income: $ Annual Income For Past 12 Months, Your Earned Income (After taxes) (required) Annual Income For Past 12 Months, Your Earned Income (Gross) (required) In School / Training Program at time of completing intake form? (required) YesNo SECTION F – Employment Information Are you working at time of completing intake form? (required) YesNoOther If you are currently employed, is this the longest you stayed at one job? NoYesN/A If not working, was your last job the job you held the longest? NoYesN/A In the last 12 months, number of months worked: (required) Military Status (required) Active DutySpouse of Active DutyVeteranSpouse of VeteranNever Served SECTION G – General Release and Confidentiality Statement Indianapolis Urban League collects basic information to meet reporting requirements of various funding sources. Your information is combined with information from other center participants and is not reported with your name attached to it. However, staff work as a team at the Urban League, so some information may be shared among Urban League staff in order to serve you. We pledge to do our best to maintain confidentiality. Sometimes we are required to release some information from your file. We realize what you share is important, and you do have the right to ask us not to share information from your file. Please understand that this may affect our ability to enroll you in certain programs and /or provide a service(s). With that in mind, please review the statements below. Please review giving us your permission to release information. • Crisis assistance – Discuss your bills, status of payments with utility companies, landlords, mortgage company/companies, etc. • Landlord verification – Verify rent due, past due rent, late fees, etc. • Employment and income verification – Verify your employment, your earnings, hours, and retention. Some programs can only enroll people who are below certain income levels. • Aggregated data collection – Center participates in national demonstration projects that request the sharing of summary data on Urban League program clients. In these instances, your name or identifying information is not shared. • Other: I have read this general release and confidentiality statement, and I agree to let the Indianapolis Urban League, Inc. share information as necessary to provide me with better service(s). I understand that this agreement will be in effect for the duration of my participation in services with the center. I further understand that upon my request this release of information and confidentiality can and will be amended. I hereby grant to the Indianapolis Urban League, its representatives, employees or agents the right to take photographs and videos of me and my property in connection with operations of the meetings, gatherings, classes and events. I grant the Indianapolis Urban League the rights to copyright and assign, transfer or publish photograph or video of me or my likeness for any lawful purpose. Publishing may be in printed or electronic form, may or may not include my name or business names. Examples of use include publicly, illustration, advertising and Web content. I have read and understand the above. Client Signature: (Required) Date (Required) Client Printed Name (Required) Social Security Number (required) Hide SSN Birth Date (required) The Indianapolis Urban League, Inc. is a not-for-profit organization. Through our annual reporting process, the Urban League is asked to share aggregated demographic data for those served by the centers’ many programs. The Urban League will only share aggregated demographic information with our funders and partners. The aggregated demographic information is not linked to any personally identifiable information that can used to identify any one person. Out of respect for our clients’ privacy, we present the option to opt in of the aggregate data sharing. Please check the box below that corresponds to your willingness to participate. I opt in: (required) Yes Project Ready Media Release Form National Urban League Image/Likeness and Visual/Audio Media Release Form Urban League Affiliate/Organization: ____________Indianapolis Urban League____________ I assign and grant to NUL, its affiliates and the Host the right and permission to use and publish the photographs/ film/ videotapes/electronic representations and/or sound recordings made of me at the National Urban League Youth Leadership Summit activities and other activities and I release and hold harmless NUL, its affiliates and the Host from and all liability from such use and publication. I further authorize the editing, alteration, reproduction, copyright, exhibit, broadcast, electronic storage and distribution of said photographs / film / videotapes / electronic representations and/or or sound recordings at the discretion of NUL, its affiliates and/or the Host, and I waive any right to any compensation that I may have for any of the foregoing. I have read this form and fully understand its terms and sign it freely and voluntarily. • If the participant is under the age of 18, a parent of guardian’s signature is required. Name First Last Date of Birth Student (Print Name) First Last Parent/Guardian (Print Name) First Last Witness (Print Name) First Last Signature First Last Signature First Last Signature First Last Date / Time Date / Time Date / Time Name First Last Student Transportation Release Form Forma de Consentimiento para el transporte de el Estudiante El que firma abajo afirma que el estudiante participara en la asistencia de transporte del el programa de Indianapolis Urban league. La persona que firma abajo acepta deslinadar, renuncia y acepta no demandar, y esta de acuerdo de mantenerse indeme para cualquier proposito de anfitrion en el transporte de el estudiante desde cualquier y todos los eventos asociados con los afiliados, miembros, compañeros y personal de Indianapolis Urban League. Esto incluye cualquier organizacion junta de gobierno, oficiales, empleados, estudiantes, agentes y voluntarios (anfitriones “liberados”) de cualquier reclamacion, demandas, acciones o reclamo. (incluyendo sin limitacion, costos legales y gastos de tal) o de cualquier de perdida, daño o lesion a su persona, o propiedad, incluyendo corporal, daño personal incluyendo muerte accidental, en cualquier manera que surga por el uso de el transporte, en las visitas a sitios, propiedades, instalaciones, o cualquier otra actividad en la que se le provea transporte a el estudiante. Nombre de el Estudiante First Last Nombre de el Padre/Tutor First Last Nombre de el testigo First Last Firma First Last Firma First Last Firma First Last Fecha Fecha Fecha Name First Last Project Ready Release of Confidential Information I, Your Name (required) SSN (last four numbers) Social Security Number (required) Hide SSN authorize the staff of the Indianapolis Urban League (IUL) to obtain and/or release information pertaining to me from/to any employer, educational institution, employment and social service agency or any other entity deemed necessary in order to assist IUL in providing me with services and for the purposes of information verification and program/ service documentation. Student (Print Name) (required) Signature (required) Date (required) Parent/Guardian (Print Name) (required) Signature (required) Date (required) Field Trip Permission Form We (the participant, parent and/or legal guardian) the undersigned affirm that the applicant has permission to participate in the National Urban League Project Ready field trips. We (the participant, parent and/or legal guardian) agree to release, waive, discharge, agree not to sue, and agree to hold harmless for any and all purposes the host transporting my child to and from events associated with The National Urban League, Indianapolis Urban League, Project Ready staff and mentors. This includes any of the organizations governing board, officers, employees, students, agents and volunteers (host “Releasees”) from any and all claims, suits, actions or demands (including without limitation, reasonable attorney’s fees and expenses of such attorney) of any character for loss, damage or injury of property, including bodily or personal injury or death, in any way arising out of or resulting from our use of site visits, property, or facilities. Student (Print Name) First Last Parent/Guardian (Print Name) First Last Signature First Last Signature First Last Date / Time Date / Time Benchmark Four Form Name * First Last Date / Time * Today’s exercise is about interacting with teachers and other adults in position of authority. Having a position of authority means that they have influence over an activity, event or outcome in your life. You must be able to interact with these people in order to get something accomplished or goal achieved such as a passing grade in class; a recommendation letter for a job or college; understand why something happened or didn’t happen; permission to go somewhere or do something you want to do. HOW DO YOU FEEL ABOUT... (Put a check by the statements that you agree with or feel strongly about – there is no wrong or right answer this is just how you feel.) Adults (not your parents/relatives) Check if you agree It is easy to talk to adults, (not my parents or relatives) they are just older people that were once young. It’s difficult to talk to adults (not my parents or relatives) because they don’t listen to me I like talking to adults, they listen to me and try to give me good advice I only talk to adults if it is necessary - like in school, at the store, at church etc. Parents/Relatives Check if you agree I don’t like talking to adults (parents and relatives included) they are old and don’t understand my generation It’s easy to talk to my parents even when I have something that they will be angry with me about. It’s easy to talk to my parents only when I have good things to talk about It’s easier to talk to my mom It’s easier to talk to my dad It’s easier having my siblings (brother/sister) talk to my parents for me. Teachers Check if you agree ALL TEACHERS ARE Good people ALL TEACHERS ARE bad people ALL TEACHERS ARE just like me – human with feelings All my teachers like me I like some of my teachers I don’t like any of my teachers I have teachers that are mean/difficult – I don’t enjoy their class – I don’t want to talk to them I have teachers that are mean/difficult – I still enjoy their class – I’m scared to talk to them about class/grades I have teachers that are fun – I enjoy their class – I don’t mind talking to them about class/grades I have teachers that are fun – I enjoy their class – I’m scared to talk to them about class/grades Describe a bad experience you had with an adult or teacher (not your parents or relatives) What was the outcome? Describe a good experience you had with an adult or teacher (not your parents or relatives) What was the outcome? My favorite class is: My grade in this class is: I like this class because: My LEAST favorite class is: My grade in this class is: I don’t like this class because: Project Ready ICDP Individual College Development Plan Student Profile Form The Afterschool Educator must complete Part One as part of the Education and Youth Intake Process. Part One Urban League Affiliate * Participant Name: * First Last Previously Enrolled in Project Ready * Yes No If yes, please indicate the date participant was enrolled. Date of Birth * Age * Male or Female * Male Female E-mail * Phone Number * Is the participant eligible for free or reduced lunch? * Yes No Type of Contact * Walk-in Referral Telephone Other Address (Street, City, State, Zip) * Race/Ethnicity * American Indian Asian American Black or African American Hispanic or Latino Native Hawaiian or Pacific Islander White or Caucasian Other: Name of Parent/Guardian * Name of Parent/Guardian Age of siblings Have siblings attended college? * Yes No What other UL programs were you previously enrolled or currently enrolled in? Select a program from the list. — Select — Project Ready Financial Capabilities Project Ready Historical and Cultural Literacy (HCL) Project Ready Mentor Project Ready Post Secondary Success (PSS) Project Ready Science Technology Engineering Math (STEM) Select a program from the list. — Select — Project Ready Financial Capabilities Project Ready Historical and Cultural Literacy (HCL) Project Ready Mentor Project Ready Post Secondary Success (PSS) Project Ready Science Technology Engineering Math (STEM) Select a program from the list. — Select — Project Ready Financial Capabilities Project Ready Historical and Cultural Literacy (HCL) Project Ready Mentor Project Ready Post Secondary Success (PSS) Project Ready Science Technology Engineering Math (STEM) Select a program from the list. — Select — Project Ready Financial Capabilities Project Ready Historical and Cultural Literacy (HCL) Project Ready Mentor Project Ready Post Secondary Success (PSS) Project Ready Science Technology Engineering Math (STEM) List all Extracurricular Activities/Hobbies and hours per week * Part Two Student Self Assessment Form Academic Preparation The student must complete this form as part of the Youth Intake Process Do you consider yourself to be an academically strong student? * Yes No Somewhat Not Applicable Comments Do you enjoy new academic challenges? * Yes No Somewhat Not Applicable Comments Do you enjoy studying by yourself? * Yes No Somewhat Not Applicable Comments Do you enjoy studying in a group? * Yes No Somewhat Not Applicable Comments Do you see yourself going to college? * Yes No Somewhat Not Applicable Comments Will you be the first in your family to attend college? * Yes No Somewhat Not Applicable Comments Have you visited a college campus before? * Yes No Somewhat Not Applicable Comments Do you consider yourself popular in your school? * Yes No Somewhat Not Applicable Comments Do you find it easy to make friends? * Yes No Somewhat Not Applicable Comments Do you have friends from a different race or ethnicity? * Yes No Somewhat Not Applicable Comments What will be your future profession? (List your 1st, 2nd, and 3rd choice) Part Three Student Self Assessment Form Career Preparation The student must complete this form as part of the Youth Intake Process. Are you currently enrolled in Career or Technical Education (CTE) courses? * Yes No Comments Do you currently hold a part-time job? * Yes No If yes, what sector? Retail Service Labor Administrative Do you enjoy study groups? * Yes No Do you see yourself going to college? * Yes No Will you be the first in your family to attend college? * Yes No Have you visited a college campus? * Yes No Do you find it easy to make friends? * Yes No Do you have friends from a different race or ethnicity? * Yes No What is your future profession? * Part Four Parent/Guardian Interview Form The parent/guardian must complete this form as part of the Youth Intake Process for the Project Ready program. Name * First Last Address: * Telephone number: * Mobile number: * Race/Ethnicity * American Indian Asian American Black or African American Hispanic or Latino Native Hawaiian or Pacific Islander White or Caucasian Other: Child name: * Grade: * School child attends: * Does your child reside in your home: * Yes No What is the highest level of education you completed? * Less than High School High School Graduate Some College College Graduate (BS, BA) Some Graduate School Graduate degree Post Graduate Degree My child struggles in certain academic subjects. * Strongly Disagree Disagree Agree Strongly Agree Explain: * In which subjects do you feel your child struggles? * Mathematics English/ Language Arts History/Social Studies Science Foreign Language Has your young person ever been retained in an academic year? * Yes No If yes, what grade level was he/she retained? * School is the most important thing in our household. * Strongly Disagree Disagree Agree Strongly Agree Explain: * I encourage my child to study for at least 1-2 hours a night. * Strongly Disagree Disagree Agree Strongly Agree Explain: * College is not that important, I just want my son/daughter to be happy. * Strongly Disagree Disagree Agree Strongly Agree Explain: * College is the key to my child’s economic future. * Strongly Disagree Disagree Agree Strongly Agree Explain: * I encourage my child to play sports after school. * Strongly Disagree Disagree Agree Strongly Agree Explain: * I encourage my child to participate in activities outside of school (ie. youth ministry at church, scouts, boys/girls club, etc.). * Strongly Disagree Disagree Agree Strongly Agree Explain: * Do you speak another language? * Yes No If Yes, which Language? Forms in Spanish Project Ready Parent Letter Project Ready Welcome Letter Project Ready Enrollment Checklist Coloque una marca de verificación Lista de artículos que el estudiante deberá devolver a su Coordinador de sitio de Project Ready Iniciales del padre / tutor Formulario de consentimiento del padre / tutor Formulario de admisión del cliente Formulario de autorización para los medios Formulario de exención de transporte Formulario de divulgación de información confidencial Formulario de viaje de campo Evaluación Bench Mark 4 Plan de desarrollo universitario individual (ICDP) Lista de verificación firmada y fechada por el coordinador del sitio de Project Ready Firma del coordinador del sitio de Project Ready First Last Fecha y hora Project Ready Parent Guardian Consent Form Padre/Tutor Forma de Consentimiento Por favor lea todo este documento cuidadosamente antes de firmar. Ponga sus iniciales en cada declaracion. Yo doy mi consentimiento informado y permiso para mi hijo(a) participe en el progama de Project Ready y las actividades relacionadas. Yo estoy de acuerdo en permitir que mi hijo(a) se mantenga en contacto de seguimiento por el minimo de un (1) año con 6 meses. Yo estoy de acuerdo en que mi hijo(a) siga todos los requerimientos y entiendo que cualquier violacion de estos por parte de mi hijo(a) puede resultar en una suspension y/o terminacion de el programa. Yo reconozco que mi hijo(a) sera transportado por el personal de Project Ready mientras participe en el programa y dicho transporte es voluntrario y bajo su propio riesgo. Yo deslindo a Indianapolis Urban League de toda responsabilidad por lesions, muerte, o otros daños hacia mi, mi hijo(a), mi familia, bienes, hererderos o asignaciones que resulten de su participacion en el programa. Yo estoy de acuerdo en paticipar y asistir a las juntas que sean necesareas, y apoyar completamente a mi hijo(a) mientras este inscrito en el programa de Project Ready. I agree to participate and attend meetings as required or requested, and fully support my child while enrolled in the Project Ready Program. Al firmar en la parte de abajo, Yo doy fe a la verdad de toda la informacion enlistada en esta aplicacion y estoy de acuerdo con los terminos y condiciones. Nombre de el Estudiante First Last Nombre de Padre/Tutor First Last Firma de el Estudiante First Last Firma de Padre/Tutor First Last Fecha Fecha Project Ready Client Intake Form Student and Parent Instructions Project Ready Client Intake Form SECCION A – Informacion Personal Nombre (Apeido, Numbre, Inicial) (required) # Numero Social (required) Esconder SSN Fecha de nacimiento (required) Direccion (required) Telefono de la casa (required) Ciudad, Estado, Codigo Postal (required) Numero de celular (required) Correo electronico (required) Telefono de trabajo (required) Contacto de Emergencia (required) Telefono de Emergencia (required) Relacion (required) Genero (required) FemeninoMasculinoTransgeneroOtro Ethnicity (required) HispanoNo-Hispano Discapacitado (required) SiNo Raza (required) Afro- Americano/BlackIndio Americano/ NativoAsiaticoRaza MixtaCucasico/ BlancoHawaiian/Pacific IslanderIsleno del PacificoOtro Estatus Marital (required) Ley ComunDivorcioPareja DomesticaCasadoSeparadoViudoSoltero (nunca casado) SECCION B – Informacion de Asistencia Requerida En que estas interesado? (marca lo que aplica) (required) Educacion / EntrenamientoEducacion Financiera / ConsejeriaInstruccion de Computadoraspoyo de Ingresos / Beneficios Publicos (renta / asistencia financiera, ropa, alimentos)Salud/ BienestarColocacion Laboral / Desarrollo de CarreraOtro SECCION C – Informacion de el Hogar Jefe del Hogar (Individuo único con responsabilidad financiera para el hogar que incluye dependientes) (required) NoSi – FemeninoSi - Masculino Numero total en el hogar (required) Numero de ninos ( menores 18) (required) Numero de adultos (required) Arreglo de Vivienda (required) Sin HogarVivir con familiares/amigos (gratis)Vivienda Permanente: Alquiler (subsidiado)Vivienda Permanente: Rentando (sin subsidio)Vivienda Permanente:Casa Propia Miembros de el Hogar (Incluyendote) (Nombres, Relacion, Fecha de Nacimiento, y Edad) (required) Aseguranza Primaria (required) Seguro privado A través del empleador del miembro del hogarguro a través del Programa De GobiernoSeguro privado NO A través del empleador del miembro del hogarNo hay seguro Tienes alguna convicción? (required) SiNo Tipo: Fecha: SECCION D – Informacion sobre Educacion Grado más alto completado (required) Diploma de Escuela SecundariaGEDLicenciaturaGradoMaestríadoctoradoAlgo de UniversidadNo diploma escuela secundaria Entrenamiento Vocacional / Historia del Programa (required) Programa de Formación ProfesionaNo Formación ProfesionalAlgunos programas de formación profesional SECCION E – Informacion de Ingresos del Hogar Fuentes de Ingresos (Marque todos los que apliquen e incluyan montos en dólares) No IngresosSalario de empleo $Manutencion de los hijos $TANFEstampillas de comida $Pencion $Seguro Social $Compensacion Desempleo $Discapacidad SSI $Otro Ingresos Anuales: Por los últimos 12 meses, su ingreso del trabajo (después de impuestos) $ Durante los últimos 12 meses, el ingreso de su hogar (Gross) $ En la escuela / Programa de capacitación en el momento de completar el formulario de admisión? (required) SiNo SECCION F – Informacion de Empleo Está trabajando en el momento de completar el formulario de admisión? (required) SiNoOther Si actualmente está empleado, es lo más largo que se quedó en un trabajo? NoSiN/A Si no estas trabajando, fue tu último trabajo el que mas tiempo estuviste empleado? NoSiN/A En los últimos 12 meses, ¿número de meses trabajados? (required) Estatus Militar: (required) ActivoConyuge ActivoVeteranoConyuge de VeteranoNunca servido SECCION G – Declaración general de divulgación y confidencialidad Indianapolis Urban Leagu recopila información básica para cumplir con los requisitos de presentación de informes de varias fuentes de financiación. Su información se combina con la información de otros participantes del centro y no se informa con su nombre adjunto a él. Sin embargo, el personal trabaja en equipo en Urban League , por lo que parte de la información puede ser compartida entre el personal de Urban League con el fin de servirle. Nos comprometemos a hacer todo lo posible para mantener la confidencialidad. A veces estamos obligados a divulgar cierta información de su archivo. Nos damos cuenta de que lo que comparte es importante, y tiene derecho a pedirnos que no compartamos información de su archivo. Por favor, entienda que esto puede afectar nuestra capacidad de inscribirlo en ciertos programas y /o proporcionar un servicio(s). Con esto en mente, revise las declaraciones a continuación. Por favor, revise dándonos su permiso para divulgar información. • Asistencia en crisis – Discutir sus facturas, estado de los pagos con compañías de servicios públicos, propietarios, compañía hipotecaria (s), etc. • Verificación del propietario - Verifique el alquiler adeudado, el alquiler vencido, los cargos por mora, etc. • Verificación de empleo e ingresos: verifique su empleo, sus ingresos, horas y retención. Algunos programas solo pueden inscribir a personas que están por debajo de ciertos niveles de ingresos. • Recopilación de datos agregados: el Centro participa en proyectos de demostración nacionales que solicitan el intercambio de datos resumidos sobre los clientes del programa Urban League. En estos casos, su nombre o información de identificación no se comparte. • Otros: He leído esta declaración general de liberación y confidencialidad, y acepto dejar que la Indianapolis Urban League, Inc. comparta información según sea necesario para proporcionarme un mejor servicio. Entiendo que este acuerdo estará en vigor mientras dure mi participación en los servicios con el centro. Además, entiendo que, a petición mía, esta divulgación de información y confidencialidad puede y se modificará. Por la presente concedo a Indianapolis Urban League, sus representantes, empleados o agentes el derecho de tomar fotografías y videos de mí y de mi propiedad en relación con las operaciones de las reuniones, reuniones, clases y eventos. Concedo a la Indianapolis Urban League los derechos de autor y cesiono, transfiera o publique fotografías o videos de mí o de mi imagen para cualquier propósito legal. La publicación puede ser impresa o electrónica, puede o no incluir mi nombre o nombres comerciales. Algunos ejemplos de uso son el público, la ilustración, la publicidad y el contenido web. He leído y entiendo lo anterior. (Required) Firma del Cliente (Required) Fecha (Required) Nombre del Cliente (Required) Numero de Seguro Social (required) Hide SSN Fecha de Nacimiento (required) Indianapolis Urban League, Inc. es una organización sin fines de lucro. A través de nuestro proceso de informes anuales, se pide a Indianapolis Urban League que comparta datos demográficos agregados para aquellos servidos por los muchos programas de los centros. Urban League solo compartirá información demográfica agregada con nuestros financiadores y socios. La información demográfica agregada no está vinculada a ninguna información de identificación personal que pueda utilizarse para identificar a una sola persona. Por respeto a la privacidad de nuestros clientes, presentamos la opción de optar por el uso compartido de datos agregados. Marque la casilla de abajo que corresponde a su disposición a participar. (required) Si OptoNo Opto Project Ready Media Release Form Imagenes/Visuales y Semejanzas/Medios de Audio forma de liberacion Nombe completo de el partcipante: ____________Urban League Afiliados/Organizacion____________ Yo asigno y concedo a NUL, Sus afiliados y/o anfitriones el derecho y permiso de usar y publicar las fotografias/peliculas/ Cintas de video/ presentaciones electronicas y/o grabacion de sonido de mi en las atividades de cumbre juvenil National Urban League, deslindo y mantengo inofensiva a NUL, sus afiliados y los anfitriones de toda responsabilidad de cualquier uso y publicacion. Yo autorizo la editacion, alteracion, reproduccion, derechos de autor, exposicion, trasmitir, almacenamiento electronico y distribucion de dichas fotografias/ peliculas/Cintas de video/presentaciones electronicas y/o grabacion de sonido a la discrecion de NUL, sus afiliados y/o anfitriones, y renuncio a cualquier derecho de compensacion que pueda tener por cualquiera de las anteriores. • Yo he leido esta forma y entiendo completamente sus terminos y firmo libremente y voluntariamente. • Si el participante es menor de la edad de 18, la firma de un padre o tutor es requerida Nombre de el Estudiate First Last Date of Birth Urban League Afiliados/Organizacion Nombre de el Estudiate First Last Nombre de Padre/Tutor First Last Nombre de Testigo First Last Firma First Last Firma First Last Firma First Last Fecha Fecha Date / Time Student Transportation Release Form Forma de Consentimiento para el transporte de el Estudiante El que firma abajo afirma que el estudiante participara en la asistencia de transporte del el programa de Indianapolis Urban league. La persona que firma abajo acepta deslinadar, renuncia y acepta no demandar, y esta de acuerdo de mantenerse indeme para cualquier proposito de anfitrion en el transporte de el estudiante desde cualquier y todos los eventos asociados con los afiliados, miembros, compañeros y personal de Indianapolis Urban League. Esto incluye cualquier organizacion junta de gobierno, oficiales, empleados, estudiantes, agentes y voluntarios (anfitriones “liberados”) de cualquier reclamacion, demandas, acciones o reclamo. (incluyendo sin limitacion, costos legales y gastos de tal) o de cualquier de perdida, daño o lesion a su persona, o propiedad, incluyendo corporal, daño personal incluyendo muerte accidental, en cualquier manera que surga por el uso de el transporte, en las visitas a sitios, propiedades, instalaciones, o cualquier otra actividad en la que se le provea transporte a el estudiante. Nombre de el Estudiante First Last Nombre de el Padre/Tutor First Last Nombre de el testigo First Last Firma First Last Firma First Last Firma First Last Fecha Fecha Fecha Name First Last Project Ready Release of Confidential Information Yo, (Nombre escrito) (required) (Ultimos cuatro numeros) Social Security Number (required) Hide SSN Autorizo que el personal de Indianapolis Urban League (IUL) para obtener y/o liberar informacion perteneciente a mi desde/a cualquier empleador, institucion educacional, trabajo y agencias de servicio social o cualquier otra entidad que se considere necesaria para asistir IUL a proporcionarme con servicios asi como tambien para fines de informacion verificacion y programa/ documentacion de servicio. Nombre de el estudiante (required) Firma (required) Fecha (required) Nombre de el Padre/Tutor (required) Firma (required) Fecha (required) Field Trip Permission Form Formulario de permiso para excursiones Nosotros (el participante, padre y / o tutor legal) afirmamos que el solicitante tiene permiso para participar en las excursiones de el National Urban League Project Ready. Nosotros (el participante, padre y / o tutor legal) acordamos liberar, renunciar, despedir, acordamos no demandar y acordamos mantener indemne para cualquier propósito al anfitrión que transporta a mi hijo(a) hacia y desde eventos asociados con National Urban League. , Indianápolis Urban League, personal y mentores de Project Ready. Esto incluye a cualquiera de las organizaciones de la junta directiva, funcionarios, empleados, estudiantes, agentes y voluntarios ("Liberados" anfitriones) de todos y cada uno de los reclamos, demandas, acciones o demandas (incluidos, entre otros, los honorarios y gastos razonables de dicho abogado) cualquier personaje por pérdida, daño o lesión de la propiedad, incluidas las lesiones corporales o personales o la muerte, de cualquier manera que surja o resulte de nuestro uso de las visitas al sitio, la propiedad o las instalaciones. Nombre de el estudiante First Last Nombre de Padre/Tutor First Last Firma de el Estudiante First Last Firma de Padre/Tutor First Last Fecha Fecha Benchmark Four Form Nombre * First Last Fecha y hora * El ejercicio de hoy trata de interactuar con maestros y otros adultos en posiciones de autoridad. Tener una posición de autoridad significa que tienen influencia sobre una actividad, evento o resultado en su vida. Debes poder interactuar con estas personas para lograr algo o lograr una meta, como una calificación aprobatoria en clase; una carta de recomendación para un trabajo o una universidad; comprender por qué sucedió algo o no sucedió; permiso para ir a algún lugar o hacer algo que quieras hacer. ¿CÓMO SE SIENTE? (Marque las afirmaciones con las que esté de acuerdo o con las que sienta firmemente - no hay una respuesta correcta o incorrecta, así es como te sientes.) Adultos (no sus padres / familiares) Comprueba si estás de acuerdo Es fácil hablar con los adultos, (no con mis padres o parientes) son solo personas mayores que alguna vez fueron jóvenes. Es difícil hablar con los adultos (ni con mis padres ni con mis familiares) porque no me escuchan Me gusta hablar con los adultos, me escuchan y tratan de darme buenos consejos. Solo hablo con adultos si es necesario, como en la escuela, en la tienda, en la iglesia, etc. Padres / Familiares Comprueba si estás de acuerdo No me gusta hablar con adultos (padres y familiares incluidos), son mayores y no comprenden mi generación. Es fácil hablar con mis padres incluso cuando tengo algo por lo que ellos se enojarán conmigo. Es fácil hablar con mis padres solo cuando tengo cosas buenas de las que hablar Es más fácil hablar con mi mamá Es más fácil hablar con mi papá Es más fácil que mis hermanos (hermano / hermana) hablen con mis padres por mí. Maestros Comprueba si estás de acuerdo TODOS LOS PROFESORES SON buenas personas TODOS LOS PROFESORES SON malas personas Todas las maestras son como yo - humanas con sentimientos Todas mis maestras como yo Me gustan algunas de mis maestras No me gusta ninguna de mis maestras Tengo profesores que son malos / difíciles, no disfruto de su clase, no quiero hablar con ellos Tengo profesores que son malos / difíciles. Todavía disfruto de su clase. Tengo miedo de hablar con ellos sobre la clase y las notas. Tengo profesores que son divertidos, disfruto de su clase, no me importa hablar con ellos sobre clases / calificaciones Tengo profesores que son divertidos, disfruto de su clase, tengo miedo de hablar con ellos sobre la clase y las calificaciones Describe una mala experiencia que hayas tenido con un adulto o maestro (no con tus padres o familiares). ¿Cuál fue el resultado? Describe una buena experiencia que hayas tenido con un adulto o maestro (no con tus padres o familiares). ¿Cuál fue el resultado? Mi clase favorita es: Mi calificación en esta clase es: Me gusta esta clase porque: Mi clase MENOS favorita es: Mi calificación en esta clase es: No me gusta esta clase porque: Project Ready ICDP Plan de desarrollo universitario individual Formulario de perfil del estudiante El educador extracurricular debe completar la primera parte como parte del proceso de admisión de educación y jóvenes. Primera parte Afiliado de Urban League * Nombre del participante: * First Last Previamente inscrita en Project Ready * Yes No En caso afirmativo, indique la fecha en que se inscribió el participante. Fecha de nacimiento * Años * Masculino o femenino * Masculino Femenino Correo electrónico * Número de teléfono * ¿Es la participante elegible para almuerzo gratis oa precio reducido? * Si No Tipo de contacto * Entrar Remisión Teléfono Otro Dirección (calle, ciudad, estado, código postal) * Raza / Etnia * India americana Asiática americana Negra o afroamericana Hispana o latina Nativa hawaiana o isleña del Pacífico Blanca o caucásica Otro: Nombre de la madre / tutor * Nombre de la madre / tutor Edad de las hermanas ¿Han asistido las hermanas a la universidad? * Si No ¿En qué otros programas de UL estuvo inscrito anteriormente o en los que se inscribió actualmente? Seleccione un programa de la lista. — Select — Capacidades financieras listas para proyectos Alfabetización histórica y cultural Project Ready (HCL) Mentor de Project Ready Proyecto listo para el éxito postsecundario (PSS) Project Ready Ciencia Tecnología Ingeniería Matemáticas (STEM) Seleccione un programa de la lista. — Select — Capacidades financieras listas para proyectos Alfabetización histórica y cultural Project Ready (HCL) Mentor de Project Ready Proyecto listo para el éxito postsecundario (PSS) Project Ready Ciencia Tecnología Ingeniería Matemáticas (STEM) Seleccione un programa de la lista. — Select — Capacidades financieras listas para proyectos Alfabetización histórica y cultural Project Ready (HCL) Mentor de Project Ready Proyecto listo para el éxito postsecundario (PSS) Project Ready Ciencia Tecnología Ingeniería Matemáticas (STEM) Seleccione un programa de la lista. — Select — Capacidades financieras listas para proyectos Alfabetización histórica y cultural Project Ready (HCL) Mentor de Project Ready Proyecto listo para el éxito postsecundario (PSS) Project Ready Ciencia Tecnología Ingeniería Matemáticas (STEM) Enumere todas las actividades extracurriculares / pasatiempos y las horas por semana * Segunda parte Preparación académica del formulario de autoevaluación del estudiante El estudiante debe completar este formulario como parte del proceso de admisión de jóvenes ¿Te consideras una estudiante académicamente fuerte? * Si No Algo No aplica Comentarios ¿Disfrutas de los nuevos desafíos académicos? * Si No Algo No Aplica Comentarios ¿Disfrutas estudiando solo? * Si No Algo No Aplica Comentarios ¿Disfrutas estudiar en grupo? * Si No Algo No Aplica Comentarios ¿Te ves yendo a la universidad? * Si No Algo No Aplica Comentarios ¿Serás el primero de tu familia en asistir a la universidad? * Si No Algo No Aplica Comentarios ¿Has visitado un campus universitario antes? * Si No Algo No Aplica Comentarios ¿Te consideras popular en tu escuela? * Si No Algo No Aplica Comentarios ¿Te resulta fácil hacer amigas? * Si No Algo No Aplica Comentarios ¿Tiene amigos de una raza o etnia diferente? * Si No Algo No Aplica Comentarios ¿Cuál será tu futura profesión? (Indique su primera, segunda y tercera opción) Tercera parte Preparación para la carrera del formulario de autoevaluación del estudiante El estudiante debe completar este formulario como parte del proceso de admisión de jóvenes. ¿Está actualmente inscrito en cursos de Educación Técnica o Profesional (CTE)? * Si No Comentarios ¿Tiene actualmente un trabajo a tiempo parcial? * Si No Si es así, ¿en qué sector? Al por menor Servicio Labor Administrativo ¿Disfrutas de los grupos de estudio? * Si No ¿Te ves yendo a la universidad? * Si No ¿Serás el primero de tu familia en asistir a la universidad? * Si No ¿Ha visitado un campus universitario? * Si No ¿Te resulta fácil hacer amigas? * Si No ¿Tiene amigos de una raza o etnia diferente? * Si No ¿Cuál es tu futura profesión? * Cuarta parte Formulario de entrevista para padres / tutores El padre / tutor debe completar este formulario como parte del proceso de admisión de jóvenes para el Programa Project Ready. Nombre * First Last Habla a: * Número de teléfono: * Número de teléfono móvil: * Raza / Etnia * India americana Asiática americana Negra o afroamericana Hispana o latina Nativa hawaiana o isleña del Pacífico Blanca o caucásica Otro: Nombre de niño: * Grado: * Niño de escuela asiste: * ¿Su hijo reside en su hogar: * Si No ¿Cuál es el nivel más alto de educación que completó? * Menos que el colegio Escuela secundaria Graduarse en la universidad Graduado universitario (BS, BA) Alguna escuela de posgrado Diploma de graduación Poste grado graduado Mi hijo tiene dificultades en ciertas materias académicas. * Muy en desacuerdo Discrepar De acuerdo Totalmente de acuerdo Explique: * ¿En qué materias sientes que tu hijo tiene dificultades? * Matemáticas Artes del lenguaje inglés Historia / Estudios Sociales Ciencias Idioma extranjero ¿Alguna vez su joven ha sido retenido en un año académico? * Si No En caso afirmativo, ¿qué nivel de grado retuvo? * La escuela es lo más importante en nuestro hogar. * Muy en desacuerdo Discrepar De acuerdo Totalmente de acuerdo Explique: * Animo a mi hija a estudiar por lo menos 1-2 horas por noche. * Muy en desacuerdo Discrepar De acuerdo Totalmente de acuerdo Explique: * La universidad no es tan importante, solo quiero que mi hijo / a sea feliz. * Muy en desacuerdo Discrepar De acuerdo Totalmente de acuerdo Explique: * La universidad es la clave para el futuro económico de mi hijo. * Muy en desacuerdo Discrepar De acuerdo Totalmente de acuerdo Explique: * Animo a mi hijo a que practique deportes después de la escuela. * Muy en desacuerdo Discrepar De acuerdo Totalmente de acuerdo Explique: * Animo a mi hijo a participar en actividades fuera de la escuela (es decir, ministerio de jóvenes en la iglesia, scouts, club de niños / niñas, etc.). * Muy en desacuerdo Discrepar De acuerdo Totalmente de acuerdo Explique: * ¿Hablas otro idioma? * Si No Si es así, ¿en qué idioma?
