Indianapolis Urban League

Ben Davis Project Ready Forms

Bendavis

Forms in English

    • Place a check mark.

    • List of items student will need to return to their Project Ready Site Coordinator

    • Parent/Guardian Initials

    • Parent/Guardian Consent Form

    • Client Intake Form

    • Media Release Form

    • Transportation Waiver Form

    • Release of Confidential Information Form

    • Field Trip Form

    • Bench Mark 4 Assessment

    • Individual College Development Plan (ICDP)

    • Check list signed and dated by Project Ready Site Coordinator

  •  
  • Please read this entire document carefully before signing. Initial each statement.

  • By signing below, I attest to the truthfulness of all information listed on this application and agree to all of the above terms and conditions.
  •  

SECTION A – Personal Information

Your Name (Last, First, Middle Initial) (required)

Social Security Number (required)


Hide SSN

Birth Date (required)

Address or P.O. Box (required)

Home Phone Number (required)

City (required)

State (required)

Zip Code (required)

Cell Phone Number (required)

E-mail Address (required)

Work Phone Number (required)

Emergency Contact (required)

Emergency Number (required)

Relationship To You (required)

Gender (required)

Ethnicity (required)

Disabled (required)

Race (required)

Marital Status (required)

SECTION B – Assistance Request Information

What are you interested in? (check all that apply) (required)

SECTION C – Household Information

Head of Household (required)

Number in Household (required)

Number of Adults (required)

Number of Children under 18 (required)

Living Arrangement (required)

Household Members (Include yourself) (Include name, relationship, date of birth, and age) (required)

Primary Insurance (required)

Do you have any convictions? (required)

Type of Conviction:

Release Date from Conviction:

SECTION D – Education Information

Highest Grade Completed (required)

Vocational Training/Bridge Program History (required)

SECTION E – Household Income Information

Income Sources (Check all that apply and include dollar amounts)

Include dollar amounts from household income information (ex: Employment Wages: $-----, Pension: $----, etc.)

Total Monthly Income: $

Annual Income For Past 12 Months, Your Earned Income (After taxes) (required)

Annual Income For Past 12 Months, Your Earned Income (Gross) (required)

In School / Training Program at time of completing intake form? (required)

SECTION F – Employment Information

Are you working at time of completing intake form? (required)

If you are currently employed, is this the longest you stayed at one job?

If not working, was your last job the job you held the longest?

In the last 12 months, number of months worked: (required)

Military Status (required)

SECTION G – General Release and Confidentiality Statement

Indianapolis Urban League collects basic information to meet reporting requirements of various funding sources. Your information is combined with information from other center participants and is not reported with your name attached to it. However, staff work as a team at the Urban League, so some information may be shared among Urban League staff in order to serve you. We pledge to do our best to maintain confidentiality. Sometimes we are required to release some information from your file. We realize what you share is important, and you do have the right to ask us not to share information from your file. Please understand that this may affect our ability to enroll you in certain programs and /or provide a service(s). With that in mind, please review the statements below. Please review giving us your permission to release information.

• Crisis assistance – Discuss your bills, status of payments with utility companies, landlords, mortgage company/companies, etc.

• Landlord verification – Verify rent due, past due rent, late fees, etc.

• Employment and income verification – Verify your employment, your earnings, hours, and retention. Some programs can only enroll people who are below certain income levels.

• Aggregated data collection – Center participates in national demonstration projects that request the sharing of summary data on Urban League program clients. In these instances, your name or identifying information is not shared.

• Other:

I have read this general release and confidentiality statement, and I agree to let the Indianapolis Urban League, Inc. share information as necessary to provide me with better service(s). I understand that this agreement will be in effect for the duration of my participation in services with the center. I further understand that upon my request this release of information and confidentiality can and will be amended. I hereby grant to the Indianapolis Urban League, its representatives, employees or agents the right to take photographs and videos of me and my property in connection with operations of the meetings, gatherings, classes and events. I grant the Indianapolis Urban League the rights to copyright and assign, transfer or publish photograph or video of me or my likeness for any lawful purpose. Publishing may be in printed or electronic form, may or may not include my name or business names. Examples of use include publicly, illustration, advertising and Web content. I have read and understand the above. Client Signature: (Required)

Date (Required)

Client Printed Name (Required)


Social Security Number (required)


Hide SSN

Birth Date (required)

The Indianapolis Urban League, Inc. is a not-for-profit organization. Through our annual reporting process, the Urban League is asked to share aggregated demographic data for those served by the centers’ many programs. The Urban League will only share aggregated demographic information with our funders and partners. The aggregated demographic information is not linked to any personally identifiable information that can used to identify any one person. Out of respect for our clients’ privacy, we present the option to opt in of the aggregate data sharing. Please check the box below that corresponds to your willingness to participate. I opt in: (required)

  • National Urban League Image/Likeness and Visual/Audio Media Release Form

    Urban League Affiliate/Organization: ____________Indianapolis Urban League____________ I assign and grant to NUL, its affiliates and the Host the right and permission to use and publish the photographs/ film/ videotapes/electronic representations and/or sound recordings made of me at the National Urban League Youth Leadership Summit activities and other activities and I release and hold harmless NUL, its affiliates and the Host from and all liability from such use and publication. I further authorize the editing, alteration, reproduction, copyright, exhibit, broadcast, electronic storage and distribution of said photographs / film / videotapes / electronic representations and/or or sound recordings at the discretion of NUL, its affiliates and/or the Host, and I waive any right to any compensation that I may have for any of the foregoing.

    I have read this form and fully understand its terms and sign it freely and voluntarily.

    • If the participant is under the age of 18, a parent of guardian’s signature is required.
  •  
  • Student Transportation Release Form The undersigned affirms that student will participate in the Indianapolis Urban League Transportation Assistance Program.

    The undersigned agrees to release, waive, discharge, agree not to sue, and agree to hold harmless for any and all purposes the host transporting the student to and from any and all events associated with the Indianapolis Urban League, its affiliates, members, partners, and staff.

    This includes any of the organizations governing board, officers, employees, students, agents and volunteers (host "Releasees") from any and all claims, suits, actions or demands (including without limitation, reasonable attorney’s fees and expenses of such attorneys) of any character for loss, damage or injury to a person, or property, including bodily or personal injury or death including accidental, in any way arising out of or resulting from use of transportation, site visits, property, facilities, or any other activities the student will be provided transportation for.
  •  

I,
Your Name (required)


SSN (last four numbers)
Social Security Number (required)


Hide SSN

authorize the staff of the Indianapolis Urban League (IUL) to obtain and/or release information pertaining to me from/to any employer, educational institution, employment and social service agency or any other entity deemed necessary in order to assist IUL in providing me with services and for the purposes of information verification and program/ service documentation.

Student (Print Name) (required)

Signature (required)

Date (required)

Parent/Guardian (Print Name) (required)

Signature (required)

Date (required)

  • We (the participant, parent and/or legal guardian) the undersigned affirm that the applicant has permission to participate in the National Urban League Project Ready field trips.

    We (the participant, parent and/or legal guardian) agree to release, waive, discharge, agree not to sue, and agree to hold harmless for any and all purposes the host transporting my child to and from events associated with The National Urban League, Indianapolis Urban League, Project Ready staff and mentors.

    This includes any of the organizations governing board, officers, employees, students, agents and volunteers (host “Releasees”) from any and all claims, suits, actions or demands (including without limitation, reasonable attorney’s fees and expenses of such attorney) of any character for loss, damage or injury of property, including bodily or personal injury or death, in any way arising out of or resulting from our use of site visits, property, or facilities.
  •  
  • Today’s exercise is about interacting with teachers and other adults in position of authority. Having a position of authority means that they have influence over an activity, event or outcome in your life. You must be able to interact with these people in order to get something accomplished or goal achieved such as a passing grade in class; a recommendation letter for a job or college; understand why something happened or didn’t happen; permission to go somewhere or do something you want to do.

    HOW DO YOU FEEL ABOUT... (Put a check by the statements that you agree with or feel strongly about – there is no wrong or right answer this is just how you feel.)
  • Adults (not your parents/relatives)

  • Parents/Relatives

  • Teachers

  •  
  • Individual College Development Plan

    Student Profile Form

  • The Afterschool Educator must complete Part One as part of the Education and Youth Intake Process.

    Part One

  • What other UL programs were you previously enrolled or currently enrolled in?

  • Part Two

    Student Self Assessment Form Academic Preparation

    The student must complete this form as part of the Youth Intake Process

  • Part Three

    Student Self Assessment Form Career Preparation

    The student must complete this form as part of the Youth Intake Process.

  • Part Four

    Parent/Guardian Interview Form

    The parent/guardian must complete this form as part of the Youth Intake Process for the Project Ready program.

  •  

Forms in Spanish

    • Coloque una marca de verificación

    • Lista de artículos que el estudiante deberá devolver a su Coordinador de sitio de Project Ready

    • Iniciales del padre / tutor

    • Formulario de consentimiento del padre / tutor

    • Formulario de admisión del cliente

    • Formulario de autorización para los medios

    • Formulario de exención de transporte

    • Formulario de divulgación de información confidencial

    • Formulario de viaje de campo

    • Evaluación Bench Mark 4

    • Plan de desarrollo universitario individual (ICDP)

    • Lista de verificación firmada y fechada por el coordinador del sitio de Project Ready

  •  
  • Padre/Tutor Forma de Consentimiento

    Por favor lea todo este documento cuidadosamente antes de firmar. Ponga sus iniciales en cada declaracion.

  • Al firmar en la parte de abajo, Yo doy fe a la verdad de toda la informacion enlistada en esta aplicacion y estoy de acuerdo con los terminos y condiciones.
  •  

SECCION A – Informacion Personal

Nombre (Apeido, Numbre, Inicial) (required)


# Numero Social (required)


Esconder SSN

Fecha de nacimiento (required)

Direccion (required)

Telefono de la casa (required)

Ciudad, Estado, Codigo Postal (required)

Numero de celular (required)

Correo electronico (required)

Telefono de trabajo (required)

Contacto de Emergencia (required)

Telefono de Emergencia (required)

Relacion (required)

Genero (required)

Ethnicity (required)

Discapacitado (required)

Raza (required)

Estatus Marital (required)

SECCION B – Informacion de Asistencia Requerida

En que estas interesado? (marca lo que aplica) (required)
Educacion / EntrenamientoEducacion Financiera / ConsejeriaInstruccion de Computadoraspoyo de Ingresos / Beneficios Publicos (renta / asistencia financiera, ropa, alimentos)Salud/ BienestarColocacion Laboral / Desarrollo de CarreraOtro

SECCION C – Informacion de el Hogar

Jefe del Hogar (Individuo único con responsabilidad financiera para el hogar que incluye dependientes) (required)

Numero total en el hogar (required)

Numero de ninos ( menores 18) (required)

Numero de adultos (required)

Arreglo de Vivienda (required)

Miembros de el Hogar (Incluyendote) (Nombres, Relacion, Fecha de Nacimiento, y Edad) (required)

Aseguranza Primaria (required)

Tienes alguna convicción? (required)

Tipo:

Fecha:

SECCION D – Informacion sobre Educacion

Grado más alto completado (required)

Entrenamiento Vocacional / Historia del Programa (required)

SECCION E – Informacion de Ingresos del Hogar

Fuentes de Ingresos (Marque todos los que apliquen e incluyan montos en dólares)

Ingresos Anuales: Por los últimos 12 meses, su ingreso del trabajo (después de impuestos) $

Durante los últimos 12 meses, el ingreso de su hogar (Gross) $

En la escuela / Programa de capacitación en el momento de completar el formulario de admisión? (required)

SECCION F – Informacion de Empleo

Está trabajando en el momento de completar el formulario de admisión? (required)

Si actualmente está empleado, es lo más largo que se quedó en un trabajo?

Si no estas trabajando, fue tu último trabajo el que mas tiempo estuviste empleado?

En los últimos 12 meses, ¿número de meses trabajados? (required)

Estatus Militar: (required)

SECCION G – Declaración general de divulgación y confidencialidad

Indianapolis Urban Leagu recopila información básica para cumplir con los requisitos de presentación de informes de varias fuentes de financiación. Su información se combina con la información de otros participantes del centro y no se informa con su nombre adjunto a él. Sin embargo, el personal trabaja en equipo en Urban League , por lo que parte de la información puede ser compartida entre el personal de Urban League con el fin de servirle. Nos comprometemos a hacer todo lo posible para mantener la confidencialidad. A veces estamos obligados a divulgar cierta información de su archivo. Nos damos cuenta de que lo que comparte es importante, y tiene derecho a pedirnos que no compartamos información de su archivo. Por favor, entienda que esto puede afectar nuestra capacidad de inscribirlo en ciertos programas y /o proporcionar un servicio(s). Con esto en mente, revise las declaraciones a continuación. Por favor, revise dándonos su permiso para divulgar información.

• Asistencia en crisis – Discutir sus facturas, estado de los pagos con compañías de servicios públicos, propietarios, compañía hipotecaria (s), etc.

• Verificación del propietario - Verifique el alquiler adeudado, el alquiler vencido, los cargos por mora, etc.

• Verificación de empleo e ingresos: verifique su empleo, sus ingresos, horas y retención. Algunos programas solo pueden inscribir a personas que están por debajo de ciertos niveles de ingresos.

• Recopilación de datos agregados: el Centro participa en proyectos de demostración nacionales que solicitan el intercambio de datos resumidos sobre los clientes del programa Urban League. En estos casos, su nombre o información de identificación no se comparte.

• Otros:

He leído esta declaración general de liberación y confidencialidad, y acepto dejar que la Indianapolis Urban League, Inc. comparta información según sea necesario para proporcionarme un mejor servicio. Entiendo que este acuerdo estará en vigor mientras dure mi participación en los servicios con el centro. Además, entiendo que, a petición mía, esta divulgación de información y confidencialidad puede y se modificará. Por la presente concedo a Indianapolis Urban League, sus representantes, empleados o agentes el derecho de tomar fotografías y videos de mí y de mi propiedad en relación con las operaciones de las reuniones, reuniones, clases y eventos. Concedo a la Indianapolis Urban League los derechos de autor y cesiono, transfiera o publique fotografías o videos de mí o de mi imagen para cualquier propósito legal. La publicación puede ser impresa o electrónica, puede o no incluir mi nombre o nombres comerciales. Algunos ejemplos de uso son el público, la ilustración, la publicidad y el contenido web. He leído y entiendo lo anterior. (Required)

Firma del Cliente (Required)

Fecha (Required)

Nombre del Cliente (Required)


Numero de Seguro Social (required)


Hide SSN

Fecha de Nacimiento (required)

Indianapolis Urban League, Inc. es una organización sin fines de lucro. A través de nuestro proceso de informes anuales, se pide a Indianapolis Urban League que comparta datos demográficos agregados para aquellos servidos por los muchos programas de los centros. Urban League solo compartirá información demográfica agregada con nuestros financiadores y socios. La información demográfica agregada no está vinculada a ninguna información de identificación personal que pueda utilizarse para identificar a una sola persona. Por respeto a la privacidad de nuestros clientes, presentamos la opción de optar por el uso compartido de datos agregados. Marque la casilla de abajo que corresponde a su disposición a participar. (required)

  • Imagenes/Visuales y Semejanzas/Medios de Audio forma de liberacion

    Nombe completo de el partcipante: ____________Urban League Afiliados/Organizacion____________ Yo asigno y concedo a NUL, Sus afiliados y/o anfitriones el derecho y permiso de usar y publicar las fotografias/peliculas/ Cintas de video/ presentaciones electronicas y/o grabacion de sonido de mi en las atividades de cumbre juvenil National Urban League, deslindo y mantengo inofensiva a NUL, sus afiliados y los anfitriones de toda responsabilidad de cualquier uso y publicacion. Yo autorizo la editacion, alteracion, reproduccion, derechos de autor, exposicion, trasmitir, almacenamiento electronico y distribucion de dichas fotografias/ peliculas/Cintas de video/presentaciones electronicas y/o grabacion de sonido a la discrecion de NUL, sus afiliados y/o anfitriones, y renuncio a cualquier derecho de compensacion que pueda tener por cualquiera de las anteriores.

    • Yo he leido esta forma y entiendo completamente sus terminos y firmo libremente y voluntariamente.
    • Si el participante es menor de la edad de 18, la firma de un padre o tutor es requerida
  •  
  • Forma de Consentimiento para el transporte de el Estudiante

    El que firma abajo afirma que el estudiante participara en la asistencia de transporte del el programa de Indianapolis Urban league.

    La persona que firma abajo acepta deslinadar, renuncia y acepta no demandar, y esta de acuerdo de mantenerse indeme para cualquier proposito de anfitrion en el transporte de el estudiante desde cualquier y todos los eventos asociados con los afiliados, miembros, compañeros y personal de Indianapolis Urban League.

    Esto incluye cualquier organizacion junta de gobierno, oficiales, empleados, estudiantes, agentes y voluntarios (anfitriones “liberados”) de cualquier reclamacion, demandas, acciones o reclamo. (incluyendo sin limitacion, costos legales y gastos de tal) o de cualquier de perdida, daño o lesion a su persona, o propiedad, incluyendo corporal, daño personal incluyendo muerte accidental, en cualquier manera que surga por el uso de el transporte, en las visitas a sitios, propiedades, instalaciones, o cualquier otra actividad en la que se le provea transporte a el estudiante.
  •  

Yo,
(Nombre escrito) (required)


(Ultimos cuatro numeros)
Social Security Number (required)


Hide SSN

Autorizo que el personal de Indianapolis Urban League (IUL) para obtener y/o liberar informacion
perteneciente a mi desde/a cualquier empleador, institucion educacional, trabajo y agencias de
servicio social o cualquier otra entidad que se considere necesaria para asistir IUL a
proporcionarme con servicios asi como tambien para fines de informacion verificacion y
programa/ documentacion de servicio.

Nombre de el estudiante (required)

Firma (required)

Fecha (required)

Nombre de el Padre/Tutor (required)

Firma (required)

Fecha (required)

  • Formulario de permiso para excursiones

    Nosotros (el participante, padre y / o tutor legal) afirmamos que el solicitante tiene permiso para participar en las excursiones de el National Urban League Project Ready.

    Nosotros (el participante, padre y / o tutor legal) acordamos liberar, renunciar, despedir, acordamos no demandar y acordamos mantener indemne para cualquier propósito al anfitrión que transporta a mi hijo(a) hacia y desde eventos asociados con National Urban League. , Indianápolis Urban League, personal y mentores de Project Ready.

    Esto incluye a cualquiera de las organizaciones de la junta directiva, funcionarios, empleados, estudiantes, agentes y voluntarios ("Liberados" anfitriones) de todos y cada uno de los reclamos, demandas, acciones o demandas (incluidos, entre otros, los honorarios y gastos razonables de dicho abogado) cualquier personaje por pérdida, daño o lesión de la propiedad, incluidas las lesiones corporales o personales o la muerte, de cualquier manera que surja o resulte de nuestro uso de las visitas al sitio, la propiedad o las instalaciones.
  •  
  • El ejercicio de hoy trata de interactuar con maestros y otros adultos en posiciones de autoridad. Tener una posición de autoridad significa que tienen influencia sobre una actividad, evento o resultado en su vida. Debes poder interactuar con estas personas para lograr algo o lograr una meta, como una calificación aprobatoria en clase; una carta de recomendación para un trabajo o una universidad; comprender por qué sucedió algo o no sucedió; permiso para ir a algún lugar o hacer algo que quieras hacer.

    ¿CÓMO SE SIENTE? (Marque las afirmaciones con las que esté de acuerdo o con las que sienta firmemente - no hay una respuesta correcta o incorrecta, así es como te sientes.)
  • Adultos (no sus padres / familiares)

  • Padres / Familiares

  • Maestros

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  • Plan de desarrollo universitario individual

    Formulario de perfil del estudiante

  • El educador extracurricular debe completar la primera parte como parte del proceso de admisión de educación y jóvenes.

    Primera parte

  • ¿En qué otros programas de UL estuvo inscrito anteriormente o en los que se inscribió actualmente?

  • Segunda parte

    Preparación académica del formulario de autoevaluación del estudiante

    El estudiante debe completar este formulario como parte del proceso de admisión de jóvenes

  • Tercera parte

    Preparación para la carrera del formulario de autoevaluación del estudiante

    El estudiante debe completar este formulario como parte del proceso de admisión de jóvenes.

  • Cuarta parte

    Formulario de entrevista para padres / tutores

    El padre / tutor debe completar este formulario como parte del proceso de admisión de jóvenes para el Programa Project Ready.

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